במדינת ישראל חולים רבים מוגדרים כסיעודיים ועקב תוחלת החיים ההולכת ועולה, מספרים אלו רק יעלו.

חברות הביטוח מציעות, לרוב דרך קופות החולים, ביטוח סיעודי אשר יקנו תגמול כספי למצב בו אדם הופך לסיעודי. עיקר הנטל במצבים אלו מוטל לרוב על בני המשפחה והקרובים והוא אינו פשוט. הפכת לסיעודי? חשוב לדעת שיש לך זכויות.

חברות הביטוח לעיתים מנסות להתנער מחבותן לתשלום הפיצויים המגיעים בגין המצב הסיעודי.

היוועצות עם עורך דין מומחה בתחום תסייע לך לקבל את מלוא הפיצוי המגיע לך.

​

מהו ביטוח סיעודי?

פוליסת סיעוד, הינה התחייבות חוזית של המבוטח בתשלום פרמיה אל מול חברת הביטוח לתשלום תגמולים חודשיים בסכום מוסכם ככל ויהפוך לסיעודי חלילה. 

לצערנו, סיכון מקרה הביטוח בפוליסה מוגדר ע"י תאגידי הביטוח ומכאן נוצר לעיתים קושי בהכרה במצב סיעודי. 

הרף המינימלי לכיסוי, על פיו מבוטח יעמוד בתנאי הסף נקבעו בחוזר משנת 2003 הקובע כי על המבוטח לעמוד באחד משני תנאים:

 

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

 

מי נחשב לחולה סיעודי?

​

מבוטח ייחשב לסיעודי אם רופא מומחה יקבע כי הוא תשוש נפש- משמע נפגעה יכולתו הקוגניטיבית והאינטלקטואלית אשר מתבטאות בשיפוט לקוי, זיכרון ירוד, חוסר התמצאות בזמן ובמקום הנובעים ממצב בריאותי כגון אלצהיימר/דמנציה. 

​

כמו כן, ייחשב אדם לסיעודי אם הוא לא יכול לבצע 3 פעולות יומיומיות מתוך -6 הפעולות הבאות: 

1. לקום ולשכב – נבחנת יכולתו של המבוטח לבצע את פעולת המעברים, קרי לקום מישיבה על כיסא או משכיבה על מיטה, ולעבור למצב ישיבה בכוחות עצמו.

2. להתלבש ולהתפשט – נבחנת יכולתו של המבוטח להתלבש ולפשוט את בגדיו בכוחות עצמו.

3. להתרחץ – נבחנת יכולתו של המבוטח להיכנס ולצאת מהאמבטיה או המקלחת בכוחות עצמו.

4. לאכול ולשתות – נבחנת יכולתו של המבוטח להזין את גופו לאחר שהאוכל הוכן והוגש עבורו.

5. לשלוט על הסוגרים – נבחנת יכולתו של המבוטח לשלוט על פעולת השתן או המעיים. לצורך העניין, שימוש בקטטר, סטומה או חיתולים ייחשב כאי שליטה על הסוגרים.

6. ניידות – נבחנת מסוגלותו של המבוטח להתנייד ממקום למקום באופן עצמאי. חשוב לציין כי היעזרות באביזר לצורך התניידות כגון מקל או הליכון אינו נחשב כפוגע ביכולתו של המבוטח לנוע.

​​

* כדי להוכיח שהמבוטח אינו מסוגל לבצע פעולה מסוימת, די להראות כי הוא אינו מסוגל לבצע 50% ממנה.

​

טיפים חשובים להגשת התביעה-​

תביעה סיעודית כנגד חברת הביטוח עלולה להיות מתישה ומייגעת.  לפני ההגשה יש להקפיד על מילוי ההנחיות ולפעול לפי הטיפים הבאים:

​

1. איסוף מסמכים- לפני ההגשה יש להכין תיק רפואי מלא לתקופה של שלוש שנים אחורה לפחות. יש לרכז את המסמכים מקופת החולים, בתי החולים, חוות דעת רפואיות וכל חומר רפואי אחר התומך במצב הרפואי. את החומר ניתן להוציא מאתר קופת החולים או להזמינו דרכם לתקופה ארוכה יותר. 

2. רישום וסיכום התלונות- לאחר השלמת איסוף החומר הרפואי יש לסדרו כרונולוגית (מהישן לחדש) ולהוציא ממנו בדיקות וממצאים לא רלוונטיים. יש להתמצא בתיק ולאבחן את הזמן המדויק בו החל המבוטח להיות סיעודי, כעולה מהתיק הרפואי. 

3. בדיקת הכשרות המשפטית של המבוטח (הסיעודי)-  כאשר בני משפחת המבוטח הם אלו אשר ממלאים עבורו את התביעה חשוב לצרף לבקשה הערכה קוגנטיבית של רופא מומחה, נוירולוג או פסיכיאטר וזאת על מנת לבסס את היותו תשוש נפש. בשים לב, אדם שכושר השיפוט שלו לקוי לא יכול לחתום על הטפסים והרופא יכריע האם כשיר או שמא יש למנות לו אפוטרופוס. לעיתים יש לבחון את האפשרות להחתמה על ייפוי כח מתמשך. 

4. התמצאות בתנאי הפוליסה- חשוב לפני ההגשה להכיר את תנאי הפוליסה לאשורם וזאת על מנת להבין היטב מהן הדרישות להכרה ולקבלת תגמולי הביטוח. 

​

 הידעת?                   ניתן להגיש תביעת סיעוד גם עבור אדם שנפטר בעבור דמי סיעוד להם היה זכאי בשלוש השנים האחרונות לחייו. 

​

​

שימו 

​

• מבוטח סיעודי פטור מתשלום פרמיות חודשיות-

לאחר הגשת התביעה, צירוף התיק הרפואי הנדרש וכן השלמת כל המסמכים המבוקשים חברת הביטוח תידרש (לאחר שאישרה את התביעה) לשלם למבוטח בתוך 30 ימים מקבלת מלוא המידע הדרוש.

התביעה אושרה? אם פוליסת הביטוח הוצאה משנת 2002 ואילך, המבוטח פטור מתשלום הפרמיות החודשיות כל עוד משלומים תגמולי הביטוח. 

• חוקרי ביטוח פרטי- 

לאחר הגשת התביעה, נוהגות חברות הביטוח לעשות שימוש בחוקרי ביטוח על מנת להכשיל תביעות מבוטחים סיעודיים. חוקרי הביטוח יכולים לצלם את המבוטח (ברשות הרבים), ובעוד דרכים שונות ומשונות. לכן, עם הגשת התביעה יש לקחת בחשבון פרמטר זה. 

חוקרי ביטוח אינם יכולים לפעול בשיטות פסולות ולהפר הוראות הדין ועליהם לפעול לפי כללים מיוחדים בחוזר ישוב ובריור תביעות אותם קבע המפקח על הביטוח. גם חקירה אליה יוזמן המבוטח יש שתיעשה תוך שמירה על כבודו ושמירה על כללים האוסרים להורות למבוטח "לבצע פעולות". 

• התיישנות תביעות סיעוד-

דחיית הטיפול בתביעת הביטוח עלולה לגרום להפסד התגמולים המגיעים למבוטח. אומנם תביעת סיעוד היא תביעה עילה מתחדשת, אך תקופת ההתיישנות היא 3/5 שנים (תלוי בחוק חוזה הביטוח מיום 26/11/2020)

​

​

אנו נלחמים על זכותם של מבוטחים לקבלת תגמולי סיעוד וזאת מתוך שליחות וראיית הצורך של המבוטח הסיעודי ובני משפחתו בהכרה. ​

אל תוותר על הזכויות שלך -

התקשר עוד היום לנחום ושות' משרד עורכי דין לפגישת ייעוץ ראשונית ללא עלות!